Malta Ulaştırma Deniz Güvenliği Soruşturma Birimi, Seaprincess adlı petrol tankerinde meydana gelen ölümcül kazayla ilgili bir rapor yayımladı. Malta bayraklı gemi, planlanan kuru havuz bakımı için 29 Temmuz 2023 tarihinde Türkiye'deki TK Tuzla Tersanesi'ne girdi. Gemi kuru havuza vardığında, tüm yük ve slop tankları yıkanmış, temizlenmiş, kurutulmuş ve gazdan arındırılmış olarak ilan edilmişti. Bölmeler günlük olarak test edildi ve gazdan arındırılmış olarak ilan edilmiş olsalar da, yalnızca kişisel gaz ölçer kullanılması koşuluyla girişe uygun oldukları belirtildi. Ayrıca, bölmelerin ortamı sıcak çalışma için güvenli olarak ilan edilmemişti.14 Ağustos'ta, tamir ekibinden iki kaynakçıya, sancak tarafındaki slop tankında birkaç destek (payanda) tamir edilmesi gerektiği bildirildi. Hasarlı destekler, 06 Ağustos'ta yapılan bir denetim sırasında tespit edilmişti. Kaynak makinesini kurduktan ve alanı hazırladıktan sonra, kaynakçılardan biri, kaynak yapmaya yeni başladığı sırada, slop tankının dibinden yükselen bir ateş topu fark etti ve ardından bir hava akışı geldi. Hemen meslektaşına slop tankından çıkmasını ve yakındaki dikey merdivene yönelmesini söyledi. Patlamanın etkisiyle yaklaşık 12 metre yükseğe fırladı. İkinci bir patlama ise düşüşünü yumuşatarak güverteye inmesine neden oldu.
Patlama, slop tankının içinde küçük bir yangına sebep oldu, ancak bu yangın hemen söndürüldü. Slop tankının giriş için güvenli olduğu ilan edildikten sonra, ikinci kaynakçının bedeni slop tankından çıkarıldı.
Slop tankı 08:00'de test edilip gazdan arındırılmış olarak bulunmuş olmasına rağmen, güvenlik soruşturması, büyük olasılıkla patlamanın sebebinin, sabah saatlerinde tersane tarafından yapılan atmosfer testi sırasında tespit edilemeyen ve tankın alt seviyelerinde biriken küçük bir gaz cebinin tutuşması olduğunu belirledi.
Sonuçlar
Bulgular ve güvenlik faktörleri öncelik sırasına göre listelenmemiştir.Kazanın doğrudan nedeni
Kaynak sıçramaları, sancak tarafındaki slop tankı içinde tespit edilemeyen hidrokarbon buharını tutuşturdu.Koşullar ve diğer güvenlik faktörleri
- İki slop tankı arasındaki boşaltma hattının içinde farkında olmadan kalmış olan bir miktar yağlı su karışımı iskele tarafındaki slop tankının içine salınmıştır.
- Bu yağlı su karışımı sonunda tankın içinde hidrokarbon buharı açığa çıkarmıştır.
- Birbiriyle bağlantılı tüm boru hatlarının temizlenmesini sağlamak önemli ve göz korkutucu bir görevdi ve ara bağlantılardaki gözden kaçmalar sürpriz olmadı.
- Mürettebat, yükleniciler ve tersane çalışanları gemi tersanedeyken yapılması gereken çok sayıda ve eşzamanlı işle meşgul olduklarından durum daha da karmaşık bir hal almıştır.
- Slop tankı saat 08:00'de test edilmiş ve gazsız olduğu tespit edilmiş olmasına rağmen, güvenlik soruşturması tankın alt seviyelerinde küçük bir gaz cebi oluştuğunun o sabah tersane tarafından atmosfer testi yapıldığında saptanamadığı sonucuna varmıştır.
- İki kaynakçının slop tankının sıcak çalışma için uygun olmadığının farkında olmaması ya da uyarı işaretini tamamen gözden kaçırmış olmaları mümkündü.
- Geminin prosedürleri, bölmeler arasındaki tüm bağlantı boru hatlarının yıkanmasını ve havalandırılmasını gerektirmesine rağmen, bu gerçekleşmemiştir.
- Güvenlik soruşturması iletişimin problemli olabileceği durumları tespit etmiştir. Operasyon Sorumlusu, kıdemli personel ve süpervizörlerin hepsi o sabah çalışma ekibinin liman slop tankına girip sıcak çalışma yapacağından habersizdi.
- Güvenlik turu kontrol listesinin tamamlanma zamanı göz önünde bulundurulduğunda, nöbetçi amir güvenlik turunu bu listeye uygun olarak gerçekleştirmiş olsa bile, kendisine söylenmediği ya da girişin yakınında bulunmadığı sürece, saat 09:00 sularında gerçekleşmek üzere olan çalışmadan habersiz olacaktı.
- İki kaynakçının basit bir kaynak işinin trajik sonuçlara yol açabileceğine dair hiçbir fikri yoktu.
- Güvenlik soruşturması iki onarım ekibi üyesinin eğim tankı içindeki yağlı karışım sızıntısından haberdar olabileceğini göz ardı etmese de, böyle bir sızıntıyla ilgili risk ya tespit edilmemiş ya da kendileri tarafından dikkate alınmamıştır.
- Orada bulunan herkesin hatırladığına göre bu olay rapor edilmemiştir çünkü yağlı karışımın varlığı ancak patlama meydana geldikten sonra öğrenilmiştir.
- Güvenlik soruşturması, kapalı alana girişin ve nihayetinde sıcak çalışmanın başlamasının, bir tersanede tipik olarak rastlanabilecek karmaşık, operasyonel koşullardan kaynaklanan ve ''tetiklenen'' bir duruma bağlı hareket değişkenliği olduğuna inanmaktadır.
Diğer bulgular
Yorgunluk ve alkol bu kazaya katkıda bulunan faktörler olarak değerlendirilmemiştir.Öneriler
Sonuçlar göz önünde bulundurularak ve güvenlik soruşturması sırasında alınan güvenlik önlemleri dikkate alınarak, Şirkete aşağıdaki tavsiyelerde bulunulmuştur:- 11/2024_R1: Bu soruşturmanın bulgularını, şirket yönetimi altındaki tüm gemilere dağıtın.
- 11/2024_R2: Bir tersanede, mürettebat üyeleri ve diğer personel arasındaki iletişim boşluklarının nasıl giderilebileceğini, tersanedeki bir gemide beklenen mevcut durumu göz önünde bulundurarak analiz edin.
Kaynak: