Üyeler Görebilir
Geçtiğimiz yılın sonlarında, bir tersanede kapalı alanda kaynak çalışması sırasında meydana gelen ölümcül bir kaza IMCA’nın dikkatine sunulmuştur.
Bir kaynakçı, yapılan kaynak işlemini kontrol etmek amacıyla 50 cm (20”) genişliğindeki bir açıklıktan geçerek 86 cm (34”) çapındaki bir borunun içine girmiştir. Bir süre sonra, diğer bir çalışan kaynakçının yokluğunu fark ederek arama yapmış ve onu baygın halde bulmuştur. Acil durum ekibi çağrılmış, tersane kurtarma ekipleri tarafından ilk yardım uygulanmış ve ardından kaynakçı yerel bir hastaneye kaldırılmıştır. Ancak, tüm müdahalelere rağmen kaynakçı hayatını kaybetmiştir.
Ne yanlış gitti?
IMCA tarafından incelenen raporda aşağıdaki sorunlar tespit edilmiştir:
Bir kaynakçı, yapılan kaynak işlemini kontrol etmek amacıyla 50 cm (20”) genişliğindeki bir açıklıktan geçerek 86 cm (34”) çapındaki bir borunun içine girmiştir. Bir süre sonra, diğer bir çalışan kaynakçının yokluğunu fark ederek arama yapmış ve onu baygın halde bulmuştur. Acil durum ekibi çağrılmış, tersane kurtarma ekipleri tarafından ilk yardım uygulanmış ve ardından kaynakçı yerel bir hastaneye kaldırılmıştır. Ancak, tüm müdahalelere rağmen kaynakçı hayatını kaybetmiştir.Ne yanlış gitti?
IMCA tarafından incelenen raporda aşağıdaki sorunlar tespit edilmiştir:
- Yetersiz İletişim: Boruda kapalı alan uyarısı veya giriş yasağını belirten herhangi bir tabela bulunmamaktaydı.
- Fiziksel Engelleme Eksikliği: Kapalı alana fiziksel giriş engellenmemişti.
- Liderlik Eksikliği: Yetersiz gözetim söz konusuydu.
- Yetersiz Planlama ve Risk Değerlendirmesi: Kaynak faaliyetleri için verilen Çalışma İzni (Permit to Work) kapsamlıydı, ancak yapılan işle ilgili inert gaz (argon) riskine dair özel bir uyarı veya değerlendirme içermiyordu.
- Motivasyon Eksikliği: Kaynakçıların performanslarını değerlendirme kriterleri net değildi, bu da hatalı kaynak işlemlerinin olası sonuçları konusunda belirsizlik yaratıyordu. Ayrıca, kaynakçılara boruya girmemeleri söylenmiş olmasına rağmen, bunun nedenleri tam olarak açıklanmamıştı; boru içindeki koşullar kaynakçılar tarafından bilinmiyordu.
- Yetersiz Prosedürler: Kaynak prosedürü, kaynakçıların performans kriterlerini açıkça belirtmiyordu ve inert gaz kullanımına bağlı özel riskleri ele almıyordu.
- Çapı 40 cm (16”) veya daha büyük olan tüm geçici boru açıklıklarına giriş yasak tabelaları ile birlikte fiziksel engeller yerleştirildi.
- 40 cm (16”) veya daha büyük çaplı borular için kapalı alan giriş prosedürü revize edildi.
- İnert gaz kullanılan işlemler için risk değerlendirmesi ve Çalışma İzni'ne (Permit to Work) eklemeler yapıldı.
- Kaynakçıların performans değerlendirme kriterleri daha iyi aktarıldı ve kapalı alan girişine ilişkin Yaşam Kurtaran Kurallar hakkında farkındalık artırıldı.