Bu senaryoyu gözünüzün önüne getirin. İşyerinizde yürüyorsunuz ve yerde bir yağ birikintisi olduğunu fark ettiniz. Umulur ki, bunu bir güvenlik tehlikesi olarak gördünüz ve yağı temizlediniz. Bunu temizlemekle meydana gelecek bir kazayı engellediğinizi hissederek, rutin işinizi yapmaya geri döndünüz. Gerçekten kazayı önleyici tüm önlemleri aldınız mı? Peki size ertesi gün bir çalışanınızın aynı yerdeki bir yağ birikintisine basıp kaydığını ve belini incittiğini söylesem? Muhtemelen benimle oradaki yağ birikintisini temizlediğinize dair tartışacaksınız. Peki yanlış nerede?
Evet, yağ birikintisini temizlediniz, ama “iki” dakikanızı ayırıp bu yağın oraya nereden geldiğine bakmadınız. Başka bir deyişle, kök nedeni çözümlemediniz ve bu nedenle yerdeki yağ halen bir tehlike olmaya devam etti. İki dakika bir güvenlik sürecidir ki sizi tehlike hakkında iki dakika düşünmeye davet eder. Bu olayda, gerçek neden yukarıya monte edilmiş sızıran bir boruydu.
T-E-B-A ( Tartış – Eylem – Bilgi – Alet) İKİ kontrol listesi kazaların araştırılması ve önlenmesinde efektif bir metottur. Örnek olarak yerdeki yağ olayını ele alalım. İlk adımınız konuyu diğerleri ile TARTIŞmaktır. Buna amiriniz de dahildir, sızıntıya neyin sebep olduğunu, nasıl ve ne zaman tamir edileceğini görüşmeniz gereklidir. İkinci adımınız EYLEM’e geçmektir. Olayı araştırın ve tehlike ile ilgili gerçekleri toplayın. Diğerleri ile tartışmanız ve konuyu araştırmanız size olayın nasıl ve ne zaman olduğu ve düzeltici faaliyetleri hakkında BİLGİ kazandıracaktır. Son olarak (bu olayda) sızdıran borunun (ALET) kök neden olduğunu bulacaksınız.
TEBA İKİ süreci iş kazalarının önlenmesinde çeşitlendirilebilir. Birkaç dakikanızı ayırın ve kendinize ve diğer ortak çalışanlarınıza şu soruları sorun:
1. Tehlikeyi gerçekten gidermediğimiz halde kendimizi veya bir çalışanı güvensiz bir duruma soktuk mu?
2. Neden problemlere hızlı çözümler ve kolay cevaplar arıyoruz?
3. Kök nedenleri ortaya çıkarmak ve ayrıntılı bir araştırma yapmak için hangi prosedürleri takip etmeliyiz?
TEBA İKİ sürecini etkin bir şekilde uygulamak için ilk adımımız “hızlı tamir” eden bir toplumda yaşadığımızı ve çabuk cevaplar aradığımızı anlamaktır. Bazen sorunların cevapları o kadar da açık değildir. Bu biraz zaman biraz da sizin dedektif yanınıza ihtiyaç duyar. Tüm bunlardan sonra, uzun vadede, “kalıcı bir düzeltme” “hızlı bir düzeltme”den kesinlikle daha iyi değil midir?
Evet, yağ birikintisini temizlediniz, ama “iki” dakikanızı ayırıp bu yağın oraya nereden geldiğine bakmadınız. Başka bir deyişle, kök nedeni çözümlemediniz ve bu nedenle yerdeki yağ halen bir tehlike olmaya devam etti. İki dakika bir güvenlik sürecidir ki sizi tehlike hakkında iki dakika düşünmeye davet eder. Bu olayda, gerçek neden yukarıya monte edilmiş sızıran bir boruydu.
T-E-B-A ( Tartış – Eylem – Bilgi – Alet) İKİ kontrol listesi kazaların araştırılması ve önlenmesinde efektif bir metottur. Örnek olarak yerdeki yağ olayını ele alalım. İlk adımınız konuyu diğerleri ile TARTIŞmaktır. Buna amiriniz de dahildir, sızıntıya neyin sebep olduğunu, nasıl ve ne zaman tamir edileceğini görüşmeniz gereklidir. İkinci adımınız EYLEM’e geçmektir. Olayı araştırın ve tehlike ile ilgili gerçekleri toplayın. Diğerleri ile tartışmanız ve konuyu araştırmanız size olayın nasıl ve ne zaman olduğu ve düzeltici faaliyetleri hakkında BİLGİ kazandıracaktır. Son olarak (bu olayda) sızdıran borunun (ALET) kök neden olduğunu bulacaksınız.
TEBA İKİ süreci iş kazalarının önlenmesinde çeşitlendirilebilir. Birkaç dakikanızı ayırın ve kendinize ve diğer ortak çalışanlarınıza şu soruları sorun:
1. Tehlikeyi gerçekten gidermediğimiz halde kendimizi veya bir çalışanı güvensiz bir duruma soktuk mu?
2. Neden problemlere hızlı çözümler ve kolay cevaplar arıyoruz?
3. Kök nedenleri ortaya çıkarmak ve ayrıntılı bir araştırma yapmak için hangi prosedürleri takip etmeliyiz?
TEBA İKİ sürecini etkin bir şekilde uygulamak için ilk adımımız “hızlı tamir” eden bir toplumda yaşadığımızı ve çabuk cevaplar aradığımızı anlamaktır. Bazen sorunların cevapları o kadar da açık değildir. Bu biraz zaman biraz da sizin dedektif yanınıza ihtiyaç duyar. Tüm bunlardan sonra, uzun vadede, “kalıcı bir düzeltme” “hızlı bir düzeltme”den kesinlikle daha iyi değil midir?