Sağlık hizmetleri, bireylerin sağlığının korunması, tanı, tedavi ve bakımı için kişisel ve kurumsal olarak, kamu ya da özel kurumların vermiş olduğu hizmetler olarak tanımlanabilir. Sağlık çalışanları, hastalara ve/veya doku parçaları, kontamine tıbbi malzeme ve donanım, kontamine çevre yüzeyleri ya da hava dahil olmak üzere bulaşıcı malzemelere maruz kalma potansiyeline sahip, sağlık bakım alanlarında çalışan tüm ücretli ve ücretsiz kişiler olarak tanımlanır. Güvenli, nitelikli ve verimli sağlık hizmetlerinin sunulması, sağlık çalışanlarının kapasitesine ve performansta mükemmelliği destekleyen bir çalışma ortamına bağlı olmasına karşın, sağlık çalışanlarının sağlığı uzun yıllar ihmal edilen bir konu olmuştur. Bu nedenle bu makalenin, sağlık çalışanlarının maruz kaldıkları mesleki riskleri fark etmelerine ve sağlık çalışanlarına yönelik sağlık hizmetlerinin planlanmasına katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı riskler
Günümüzde sağlık çalışanları, diğer sektörlerde çalışanların maruz kaldığı iş risklerinin yanında, yaptıkları işin niteliğine bağlı olarak daha farklı iş riskleriyle de karşı karşıyadır. Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı bu riskler iğne yaralanmaları, bel ve sırt sorunları, lateks alerjisi, şiddet ve stres gibi geniş bir yelpazede karşımıza çıkmaktadır. Sağlık çalışanlarının sağlığını etkileyen tehlike ve riskler; biyolojik, fiziksel, ergonomik, kimyasal ve psikososyal olmak üzere gruplandırılmaktadır. Amerikan Ulusal Mesleki Sağlık ve Güvenlik Enstitüsü (National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH), hastanelerde çeşit fiziksel, çeşit kimyasal, çeşit biyolojik, çeşit ergonomik ve 10 çeşit psiko-sosyal tehlike ve risk olduğunu bildirmiştir .
Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı risk grupları:
Biyolojik tehlikeler: Biyolojik tehlikeler tüm sağlık bakım alanlarında vardır ve hastaların kan veya kanla kontamine vücut sıvılarıyla teması sonucu HIV (Human Immunodeficiency Virus), Hepatit B Virüsü (HBV), Hepatit C Virüsü (HCV) gibi önemli patojenlere , tüberküloz, barsak infeksiyonları ve Brucella, Salmonella gibi diğer infeksiyonlara sağlık çalışanlarında sıklıkla rastlanmaktadır .
Kimyasal tehlikeler: Sağlık çalışanları dermatit ve işe bağlı astıma neden olan kimyasal tehlikelere maruz kalmaktadır . Patoloji, biyokimya, hematoloji ve diğer laboratuarlarda kullanılan asit ve alkaliler, tuzlar, boyalar, uçucu organik solventler, başta kanser ilaçları olmak üzere çeşitli ilaçlar, allerjiden kansere kadar bir dizi hastalığın oluşumu için önemli risk faktörleridir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon için kullanılan çeşitli deterjanlar, formaldehit, glutaraldehit, gaz sterilizasyonunda kullanılan etilen oksit, kullananlar için zararlı ajanlardır . Madenlerde çalışanlarda sık görülen bir meslek hastalığı olan silikozis diş protez laboratuarlarında çalışan kişilerde de rastlanmaktadır
Ergonomik tehlikeler: Sağlık çalışanları hastayı kaldırma ve elle taşıma, aşırı efor gibi nedenlere bağlı ergonomik tehlikeler ile gürültü ve radyasyon gibi fiziksel tehlikelere maruz kalmaktadır . Sağlık çalışanlarının hemen tümü kas-iskelet sistemi sorunları açısından risk taşımaktadır. Özellikle hemşirelik, bel ağrısı için mesleki risk faktörleri içinde ağır sanayi işçileri ve ağır vasıta şoförlerinden sonra üçüncü sırada gelmektedir. Hemşireler dışında diş hekimleri, fizyoterapistler ve hastabakıcılar da bel ağrısı açısından yüksek risk altındadırlar. Sağlık çalışanlarında kas-iskelet sorunlarının en önemli nedeni hasta ile yakın temas gerektiren aktivitelerdir. Başlıca kas-iskelet sistemi sorunları, bel ağrısı, boyun, omuz ve kol ağrıları ve karpal tünel sendromudur. Hekim, diş hekimi, hemşire, fizyoterapist ve hastabakıcılarda bel ağrısı insidansının (%50-60) toplum geneline göre oldukça yüksek olduğu bildirilmektedir
Fiziksel tehlikeler: Radyoterapi, nükleer tıp ve radyoloji çalışanları başta olmak üzere, sağlık çalışanları, iyonizan ve non iyonizan radyasyon riskleri ile karşı karşıya kalmaktadır. Bunların çeşitli kanserojen ve teratojen, mutajen etkileri söz konusudur. Ayrıca ultraviyole, laser, mikrodalga, ultrason, fotokopi makinaları, bilgisayar ekranları, gürültü, aydınlatma koşulları, havalandırma sistemleri, iç ortam hava kirliliği sorunları da sağlık çalışanlarını olumsuz etkilemektedir8 . Elektromanyetik alana maruz kalan sağlık çalışanlarında baş ağrısı, bulanık görme, çarpıntı, gözde batma, kaşıntı, sulanma, işitme azlığı, halsizlik ve yorgunluk gibi yakınmaların fazla olduğu bilinmektedir
Psiko-sosyal tehlikeler: Birçok hastanın ve ölen kişilerin bakımının direkt sorumlusu olmanın verdiği stresle beraber artan iş yükü, sağlık çalışanlarının sağlık ve iyilik halini ciddi şekilde tehdit etmektedir. Vardiya, nöbet, gece çalışmaları, çağrı üzerine çalışma gibi sağlık personelinin maruz kaldığı aşırı ve düzensiz çalışma saatleri, çok sayıda sağlık sorununa ve iş güvenliği problemine yol açabilmektedir . Bunlar arasında belli başlıları; kronik uykusuzluk, yorgunluk, motorlu araç kazaları, hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, yaralanmalar, malpraktis, obezite, bazı kanser türleri, yaygın kronik hastalıklar, duygu-durum bozuklukları, tükenmişlik sendromu, yabancılaşma ve aile içi sorunlar olarak sıralanabilir . Son yıllarda sağlık çalışanlarının sağlığını olumsuz etkileyen unsurlardan biri olan şiddet, her düzeydeki sağlık kurumunda, her düzeydeki sağlık çalışanının maruz kaldığı bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Şiddete maruz kalanlarda, şiddet sonrası anksiyete ve huzursuzlukta artış gibi çeşitli sorunlar görünmektedir . Yukarıda söz edilen tüm bu tehlikeler sağlık çalışanlarının işteki performanslarının azalmasına, iş kazalarının artmasına neden olmakta ve hem çalışanların hem de hastaların güvenliğini olumsuz etkilemektedir . Her ne kadar sağlık çalışanlarının bu tehlikelere maruz kalması önlenebilir ya da azaltılabilirse de, sağlık çalışanları iş yerlerinde yaralanma ve hastalanma deneyimi yaşamaya devam etmektedir. Neden sağlık çalışanlarının maruz kaldığı bu tehlikelerin önüne geçilememektedir? Oysa, enfeksiyon hastalıklarının bulaşma ve korunma yolları ile tedavileri daha 19. yüzyılda keşfedilmeye başlanmış ve hatta bunların çoğunluğu kontrol altına alınmıştır. Radyasyon konusunda ise, gerek ulusal gerekse uluslararası düzeyde alınması gereken koruyucu önlemler belirlenmiş durumdadır. Günümüzde kimyasalların ve anestetik gazların zararlı etkileri ve korunma yolları konusunda yeterince bilgi birikimi vardır. Tüm bunlara karşın sağlık çalışanları halen artan önemli sağlık risklerine maruz kalmasının nedenleri araştırılmalıdır. Hasta ve çalışan güvenliğinin zincirleme devam eden bir sistem yapısı olduğu dikkate alındığında, sistem içinde yer alan her halkanın tek tek incelenmesi gerekir. Hasta ve çalışan güvenliği sorununu sadece sağlık çalışanlarının bilgi eksikliği olarak görmek doğru bir yaklaşım olmadığı gibi, çözüm yollarının da daha geniş bir çerçevede ele alınması gerektiği aşikardır. Hastanelerde el yıkama, atıkların kontrolü, enfeksiyon, aşılar, hijyenik çalışma koşulları, bulaşıcı hastalıklardan korunmaya ilişkin gerekli önlemler alınmalı, buna ilave olarak konuyla ilgili düzenli hizmet içi eğitim programları düzenlenmelidir. Oysa, ülkemizde hastanelerde pek çok poliklinikte halen hijyen kurallarının başında yer alan sabun ve kağıt havlu bile bulunmamakta; Hepatit, HIV, Tüberküloz gibi bulaşıcı hastalar için eldiven, maske, önlük gibi gerekli malzemeler yeterince sağlanamamaktadır. Bu durumda ise yeteri kadar korunamayan çalışanlar, enfeksiyon zincirinde taşıyıcı bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır . Ülkemizde sağlık çalışanlarının çalışma koşulları pek çok bölgede oldukça ağırdır. Türkiye’deki hastane ve sağlık merkezlerindeki hasta ve çalışan güvenliği konusunda alınması gereken önlemler yeterli değildir. Sağlık çalışanlarının mesleki gelişim ve sürekli eğitim olanakları kısıtlı olup, mesleki örgütlenmesi yeterli değildir. Sağlık personelinin artan “çalışma süreleri” de, bir gün içerisinde “mesleksel riskle karşılaştığı süre” olarak değerlendirildiğinde, mesleksel risklerini artırmaktadır . Nitekim kurumdaki haftalık çalışma saatleri arttıkça kaza geçirme olasılığının arttığı ve işçi sağlığı ve güvenliği eğitimi almayanlarının daha fazla kaza geçirdiği bildirilmiştir . Aynı zamanda sağlık çalışanları personel yetersizliği ve görev tanımlarındaki belirsizlikler nedeniyle aldığı eğitime uygun olmayan alanlarda çalıştırılabilmektedir. Taşeron sağlık işçilerinin iş sağlığı ve güvenliği sorunu ise daha büyük bir sorun olup, çoğunluğunun çalışma öncesi sağlık risk eğitimi almaması, riskler konusunda işveren tarafından bilgilendirilmemesi, aşı yapılmaması, koruyucu donanımın yetersiz olması gibi tehditlerle karşı karşıya kalmaktadırlar. Bütün bu faktörler, sağlık sektöründe normal koşullarda bile stresli ve ağır olan çalışma koşullarını daha da zorlaştırmaktadır. Sağlık çalışanlarının yaşadığı ölümcül olmayan iş kazası ve meslek hastalığı vakaları, diğer sanayi sektörlerindekine göre üst sıralarda yer alı . Özellikle biyolojik tehlikeler açısından hastanelerin birçok iş alanından daha riskli olduğu söylenebilir. Oysa, ülkemizde hastanelerin “Çok Tehlikeli İşler” sınıfına dahil edilmesi, ancak 2009 yılında çıkarılan “İş Sağlığı ve Güvenliğine İlişkin Tehlike Sınıfları Listesi Tebliği” ile gerçekleşmiştir . Ülkemizdeki tüm çalışanların meslek hastalıklarına karşı gösterilen ilgisizlik, sağlık çalışanlarının da hastalıklarına karşı kayıtsız kalmalarına neden olmaktadır. Yukarıda söz edildiği gibi, sağlık alanındaki riskler oldukça çeşitli ve çok olmasına rağmen, sağlık personeli kendileri de dâhil olmak üzere toplum tarafından “kendilerini feda etmeleri gereken ve sağlık sorunları yokmuş ya da hiç olmayacakmış” gibi kabul edilen çalışanlar olarak algılanmakta ve kendi sağlıklarını ihmal etmektedir . Nitekim sağlık çalışanlarının çok az bir bölümü yaralanma durumlarını rapor etmektedir. Hastalarla en fazla yakın teması olan sağlık çalışanları bulaşıcı hastalıklara karşı kendileri de yeterli önlem almamakta, çok az bir kısmı düzenli olarak serolojik test yaptırmaktadır. Hepatit-B aşısı yaptırma ve yapacakları sağlık girişimi öncesi el yıkama oranları istenilen seviyede değildir. Kesici ve delici aletler için özel imha atık kutularının kullanımına ilişkin halen sorunlar vardır . Neticede sağlık hizmeti veren kuruluşlarda sağlık çalışanının sağlığına ve güvenliğine ilişkin gerekli tedbirlerin ivedilikle alınması gerektiği ortadadır
İş sağlığı ve güvenliğine dair düzenlemeler
Uluslararası Çalışma Örgütü (International Labour Organization-ILO) daha 1950’li yıllarda her çalışanın, 1970’li yıllarda ise özelde sağlık çalışanlarının “sağlıklı olma” ve “sağlıklı ve güvenli hastane ortamında çalışma” hakkının olduğunu ve bunun da hastanelerde ilgili birimin kurulması ile sağlanabileceğini belirtmiştir. Bunu takiben ILO, 1985 yılında her ülkede sağlık çalışanlarına yönelik işçi sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin kurulması ve geliştirilmesi ile ilgili önemli bir karar almıştır. Uluslararası Mesleki Sağlık Komisyonu (International Occupational Health Commission-IOHC) 1990 yılında, sağlık çalışanlarının sağlığının işçi sağlığı yaklaşımı ile ele alarak, hastanelerde ilgili birimin kurulması gerektiğini belirtmiştir. ABD’de ise Mesleki Sağlık ve Güvenlik Enstitüsü (the National Institute for Occupational Safety and Health-NIOSH), 1974 yılında hastane sağlık ve güvenlik programı geliştirmiş ve ulusal sağlık sistemine bağlı ilgili birim ilk kez ABD’de olmak üzere, İspanya, Almanya, İngiltere ve Finlandiya gibi ülkelerde kurulmuştur . Türkiye’de sağlık çalışının sağlığı konusunda ilk çalışmalar, 1989 yılı başında Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi tarafından “Bu bizim sağlığımız” sloganı ile başlatılmış, konuya ilişkin bir veri tabanı oluşturulması hedeflenmiştir. 1995 yılında “Hastane çalışanların İş Sağlığı Yönetmeliği” gündeme gelmiş, ancak uygulamada çok karşılık bulamamıştır. Hastanelerde çalışanların sağlık ve güvenliğine yönelik çalışmaları yürütecek bir komitenin gerekliliği 1999-2000 yıllarında Sağlık Çalışanlarının Sağlığı Ulusal Kongrelerinde ele alınmış, kamu hastanelerinde kurulmasına yönelik pilot çalışmalara başlanmış fakat devam ettirilememiştir. 29 Nisan 2009 tarihinde çıkan “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına ilişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ”in 15. Maddesinde çalışan güvenliğine ilişkin alınması gereken önlemleri sıralanmış ve bir anlamda bu işlevi görecek birimlerin kurulması için bir dayanak oluşturmuştur. 6 Nisan 2011’de çıkan “Hasta ve çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” kamu, üniversite ve özel sağlık kurumlarına hasta ve çalışan güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli faaliyetleri düzenleme zorunluluğu getirmiştir. Yönetmelik sadece ikinci ve üçüncü basamağı kapsamış ve daha çok çalışan güvenliği ile sınırlanmıştır. Yönetmelikte sayılan hizmetleri yerine getirecek bir birimden bahsedilmemektedir. Yönetmeliğin 7.Maddesinde çalışan güvenliğine ilişkin aşağıdaki düzenlemeler yer almıştır: a) Çalışan güvenliği programının hazırlanması, b) Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması, c) Engelli çalışanlara yönelik düzenlemelerin yapılması, ç) Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması, d) Çalışanlara yönelik fiziksel saldırıların önlenmesine yönelik düzenleme yapılması. Ayrıca hasta ve çalışan güvenliği ortak uygulamaları Madde 8’de verilmiştir. Bu maddede; enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi, laboratuvar güvenliği, radyasyon güvenliği, güvenlik raporlama sistemi (bildirimi yapılacak olaylar), çalışanların hasta ve çalışan güvenliği konusunda eğitimleri, hasta ve çalışan güvenliği komitelerinin kurulmasına ilişkin düzenlemeler sıralanmıştır. Ancak, yönetmelik çalışan sağlığını ele almamış olup, sağlık taramalarını kapsamamakta, tüm birimleri ve meslekleri kapsayan bir risk değerlendirmesi içermemekte, iş kazası ve meslek hastalığı “olay” olarak ele alınmaktadır27 . Sağlık Bakanlığı’nın 6 Nisan 2011 tarihinde Resmi Gazetede yayınladığı “Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” ve ardından Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından 30 Haziran 2012 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan “İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu” ile kamuda çalışan sağlık çalışanlarının da iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinden yararlanabilmesine olanak tanımıştır. Bunları takiben yayınlanan 14.05.2012 tarihinde çalışan güvenliğinin sağlanmasına yönelik genelgede yönetmeliğin hayata geçirilmesi ve çalışan güvenliği birimi oluşturulması konusunda hastaneler bilgilendirilmiştir. Bu genelgede tüm sağlık kurumlarında, hizmet alanlar ve sağlık çalışanları için güvenli bir ortam sağlanması amacıyla yayımlanan “Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” doğrultusunda;
1. Çalışan güvenliği komitesinin kurulması,
2. Çalışan güvenliği programının hazırlanması,
3. Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması,
4. Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması,
5. Çalışanlara yönelik şiddetin önlenmesi için düzenleme yapılması,
6. Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik program hazırlanması,
7. Beyaz kod uygulamasına geçilmesi,
8. Çalışanlara, çalışan güvenliği konusunda eğitimlerin verilmesi konusunda hastaneler bilgilendirilmiştir.
Bu gelişmelerle birlikte ülkemizde kamu ve özel hastanelerde, iş sağlığı ve güvenliği birimleri kurulmasına karşın, henüz donanım, personel ve hizmet açısından eksikleri mevcut olup, uygulamalar kurumdan kuruma değişmekte, kurumda mevcut olsa bile çalışanların kullanımı kişiden kişiye farklılık göstermektedir25. Bu konuda pek çok Avrupa ülkesinde olduğu gibi, sağlık çalışanlarına yönelik hizmetler devletin denetiminde, bireylerin istediğine bağlı olmaksızın zorunlu olarak verilmesi etkili olabilir
Sağlık çalışanlarına yönelik iş sağlığı ve güvenliği hizmetleri
Amerika Birleşik Devletleri Mesleki Güvenlik ve Sağlık İdaresi (Occupational Safety and Health AdministrationOSHA) ve NIOSH’ın önerdiği “Hastane Sağlık ve Güvenlik Komitesi”, sağlık çalışanlarının sağlığını geliştiren, koruyan, hastalıklarını önleyen ve ayaktan tedavi edici sağlık hizmetlerini yerine getiren birinci basamak sağlık hizmeti olarak tanımlanmıştır. Etkili bir hastane iş sağlığı programı en azından aşağıdakileri içermelidir:
1. Tam tıbbi anamnez içeren işe giriş muayenesi
2. Periyodik muayeneler
3. Sağlık ve güvenlik eğitimleri
4. Bağışıklamalar
5. Sağlık danışmanlığı
6. Çevre kontrolü ve sürveyans
7. Sağlık ve güvenlik kayıt sistemleri
8. Hastane bölüm ve servisleri arasında koordine edilmiş planlama .
Bu programa göre; çalışanların tıbbi, psikolojik ve diğer danışmanlık hizmetlerini 24 saat alabileceği hastane içinde özel bir alan sağlanmalı, 24 saat danışmanlık hizmeti verilmeli, tüm yeni çalışanlar muayene edilmeli ve mesleki öykü kaydı yapılmalıdır. Yapılacak işe muayenesi; rutin kan testleri (tam kan sayımı, açlık kan şekeri ya da postprandiyal 2 saat sonra şeker ölçümü, renal fonksiyon testleri, kreatinin, SGOT, SGPT; sifiliz ve rubella serolojisi, hekimin gerekli gördüğü diğer testler), rutin idrar analizi, 35 yaş üstüne hekim gerekli görürse EKG, akciğer grafisi (posterior, anterior ve lateral), tüberkülin deri testi (PPD), kadın çalışanlar için servical sitoloji (Pap smear), görme testleri (yakın ve uzak), tonometri, odyogram, konuşma aralığı tetkiklerini içermelidir. Tehlikeli ortamlarda çalışan, kaza ya da hastalık raporu sonrası işe dönen, başka bir bölüm ya da servise geçecek olan veya emekli olacak çalışana da periyodik muayene yapılmalıdır. Sağlık çalışanlarına işe oryantasyonun yanı sıra sağlık, güvenlik ve çevresel faktörlerle ilgili eğitim verilmeli, CDC’nin önerilerine uygun bağışıklanmaları sağlanmalıdır. Ayrıca bir çevre kontrol ve sürveyans programı iş sağlığı programının bir parçası olmalı, çalışma alanlarının risk analizleri yapılarak gerekli önlemler alınmalıdır.
Sağlık çalışanlarına yönelik aşılama
Hastalara ya da hastaların enfekte materyallerine temas etmeleri nedeniyle, sağlık çalışanlarının çoğunun aşıyla önlenebilir hastalıklarla karşılaşma (ve taşıma) riski vardır4,32. İmmünizasyon programları bu risklere göre oluşturulmaktadır. Risk değerlendirmesinde sağlık çalışanının hasta veya hasta materyali ile temas olasılığı, hastanın özelliği, sağlık çalışanının infeksiyonlara karşı immünitesi, duyarlılığı ve taşıyıcılığı önemlidir. Bu kapsamda, geçirdiği kızamık, kızamıkçık, suçiçeği gibi çocukluk çağı hastalıkları; tüberküloz ile karşılaşmış olması veya tedavi görmesi; hepatit öyküsü; açık yara veya kronik drenajı olan infeksiyon gibi dermatolojik durumu; immünyetmezlik durumu ele alınmalı, kayıt altında tutulmalıdır. ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) sağlık çalışanlarına temel bağışıklanma prosedürü olarak hepatit B, suçiçeği, influenza; kızamık, kızamıkçık, kabakulak (KKK) ve tetanoz, difteri, boğmaca (Tdap) aşılarını önermektedir33 . Bu aşıların uygulanması gereken sağlık çalışanları, aşı takvimi ve dozları ve Tablo 1’de gösterilmiştir. Bunların dışında, CDC tarafından sağlık çalışanı aşı programında yer almamasına karşın, özel durumlarda riskli sağlık çalışanlarına yönelik yapılması önerilen aşılar, endikasyon durumu ve uygulama talimatları Tabloda yer almaktadır.
Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı riskler
Günümüzde sağlık çalışanları, diğer sektörlerde çalışanların maruz kaldığı iş risklerinin yanında, yaptıkları işin niteliğine bağlı olarak daha farklı iş riskleriyle de karşı karşıyadır. Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı bu riskler iğne yaralanmaları, bel ve sırt sorunları, lateks alerjisi, şiddet ve stres gibi geniş bir yelpazede karşımıza çıkmaktadır. Sağlık çalışanlarının sağlığını etkileyen tehlike ve riskler; biyolojik, fiziksel, ergonomik, kimyasal ve psikososyal olmak üzere gruplandırılmaktadır. Amerikan Ulusal Mesleki Sağlık ve Güvenlik Enstitüsü (National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH), hastanelerde çeşit fiziksel, çeşit kimyasal, çeşit biyolojik, çeşit ergonomik ve 10 çeşit psiko-sosyal tehlike ve risk olduğunu bildirmiştir .
Sağlık çalışanlarının maruz kaldığı risk grupları:
Biyolojik tehlikeler: Biyolojik tehlikeler tüm sağlık bakım alanlarında vardır ve hastaların kan veya kanla kontamine vücut sıvılarıyla teması sonucu HIV (Human Immunodeficiency Virus), Hepatit B Virüsü (HBV), Hepatit C Virüsü (HCV) gibi önemli patojenlere , tüberküloz, barsak infeksiyonları ve Brucella, Salmonella gibi diğer infeksiyonlara sağlık çalışanlarında sıklıkla rastlanmaktadır .
Kimyasal tehlikeler: Sağlık çalışanları dermatit ve işe bağlı astıma neden olan kimyasal tehlikelere maruz kalmaktadır . Patoloji, biyokimya, hematoloji ve diğer laboratuarlarda kullanılan asit ve alkaliler, tuzlar, boyalar, uçucu organik solventler, başta kanser ilaçları olmak üzere çeşitli ilaçlar, allerjiden kansere kadar bir dizi hastalığın oluşumu için önemli risk faktörleridir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon için kullanılan çeşitli deterjanlar, formaldehit, glutaraldehit, gaz sterilizasyonunda kullanılan etilen oksit, kullananlar için zararlı ajanlardır . Madenlerde çalışanlarda sık görülen bir meslek hastalığı olan silikozis diş protez laboratuarlarında çalışan kişilerde de rastlanmaktadır
Ergonomik tehlikeler: Sağlık çalışanları hastayı kaldırma ve elle taşıma, aşırı efor gibi nedenlere bağlı ergonomik tehlikeler ile gürültü ve radyasyon gibi fiziksel tehlikelere maruz kalmaktadır . Sağlık çalışanlarının hemen tümü kas-iskelet sistemi sorunları açısından risk taşımaktadır. Özellikle hemşirelik, bel ağrısı için mesleki risk faktörleri içinde ağır sanayi işçileri ve ağır vasıta şoförlerinden sonra üçüncü sırada gelmektedir. Hemşireler dışında diş hekimleri, fizyoterapistler ve hastabakıcılar da bel ağrısı açısından yüksek risk altındadırlar. Sağlık çalışanlarında kas-iskelet sorunlarının en önemli nedeni hasta ile yakın temas gerektiren aktivitelerdir. Başlıca kas-iskelet sistemi sorunları, bel ağrısı, boyun, omuz ve kol ağrıları ve karpal tünel sendromudur. Hekim, diş hekimi, hemşire, fizyoterapist ve hastabakıcılarda bel ağrısı insidansının (%50-60) toplum geneline göre oldukça yüksek olduğu bildirilmektedir
Fiziksel tehlikeler: Radyoterapi, nükleer tıp ve radyoloji çalışanları başta olmak üzere, sağlık çalışanları, iyonizan ve non iyonizan radyasyon riskleri ile karşı karşıya kalmaktadır. Bunların çeşitli kanserojen ve teratojen, mutajen etkileri söz konusudur. Ayrıca ultraviyole, laser, mikrodalga, ultrason, fotokopi makinaları, bilgisayar ekranları, gürültü, aydınlatma koşulları, havalandırma sistemleri, iç ortam hava kirliliği sorunları da sağlık çalışanlarını olumsuz etkilemektedir8 . Elektromanyetik alana maruz kalan sağlık çalışanlarında baş ağrısı, bulanık görme, çarpıntı, gözde batma, kaşıntı, sulanma, işitme azlığı, halsizlik ve yorgunluk gibi yakınmaların fazla olduğu bilinmektedir
Psiko-sosyal tehlikeler: Birçok hastanın ve ölen kişilerin bakımının direkt sorumlusu olmanın verdiği stresle beraber artan iş yükü, sağlık çalışanlarının sağlık ve iyilik halini ciddi şekilde tehdit etmektedir. Vardiya, nöbet, gece çalışmaları, çağrı üzerine çalışma gibi sağlık personelinin maruz kaldığı aşırı ve düzensiz çalışma saatleri, çok sayıda sağlık sorununa ve iş güvenliği problemine yol açabilmektedir . Bunlar arasında belli başlıları; kronik uykusuzluk, yorgunluk, motorlu araç kazaları, hafıza ve konsantrasyon bozuklukları, yaralanmalar, malpraktis, obezite, bazı kanser türleri, yaygın kronik hastalıklar, duygu-durum bozuklukları, tükenmişlik sendromu, yabancılaşma ve aile içi sorunlar olarak sıralanabilir . Son yıllarda sağlık çalışanlarının sağlığını olumsuz etkileyen unsurlardan biri olan şiddet, her düzeydeki sağlık kurumunda, her düzeydeki sağlık çalışanının maruz kaldığı bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Şiddete maruz kalanlarda, şiddet sonrası anksiyete ve huzursuzlukta artış gibi çeşitli sorunlar görünmektedir . Yukarıda söz edilen tüm bu tehlikeler sağlık çalışanlarının işteki performanslarının azalmasına, iş kazalarının artmasına neden olmakta ve hem çalışanların hem de hastaların güvenliğini olumsuz etkilemektedir . Her ne kadar sağlık çalışanlarının bu tehlikelere maruz kalması önlenebilir ya da azaltılabilirse de, sağlık çalışanları iş yerlerinde yaralanma ve hastalanma deneyimi yaşamaya devam etmektedir. Neden sağlık çalışanlarının maruz kaldığı bu tehlikelerin önüne geçilememektedir? Oysa, enfeksiyon hastalıklarının bulaşma ve korunma yolları ile tedavileri daha 19. yüzyılda keşfedilmeye başlanmış ve hatta bunların çoğunluğu kontrol altına alınmıştır. Radyasyon konusunda ise, gerek ulusal gerekse uluslararası düzeyde alınması gereken koruyucu önlemler belirlenmiş durumdadır. Günümüzde kimyasalların ve anestetik gazların zararlı etkileri ve korunma yolları konusunda yeterince bilgi birikimi vardır. Tüm bunlara karşın sağlık çalışanları halen artan önemli sağlık risklerine maruz kalmasının nedenleri araştırılmalıdır. Hasta ve çalışan güvenliğinin zincirleme devam eden bir sistem yapısı olduğu dikkate alındığında, sistem içinde yer alan her halkanın tek tek incelenmesi gerekir. Hasta ve çalışan güvenliği sorununu sadece sağlık çalışanlarının bilgi eksikliği olarak görmek doğru bir yaklaşım olmadığı gibi, çözüm yollarının da daha geniş bir çerçevede ele alınması gerektiği aşikardır. Hastanelerde el yıkama, atıkların kontrolü, enfeksiyon, aşılar, hijyenik çalışma koşulları, bulaşıcı hastalıklardan korunmaya ilişkin gerekli önlemler alınmalı, buna ilave olarak konuyla ilgili düzenli hizmet içi eğitim programları düzenlenmelidir. Oysa, ülkemizde hastanelerde pek çok poliklinikte halen hijyen kurallarının başında yer alan sabun ve kağıt havlu bile bulunmamakta; Hepatit, HIV, Tüberküloz gibi bulaşıcı hastalar için eldiven, maske, önlük gibi gerekli malzemeler yeterince sağlanamamaktadır. Bu durumda ise yeteri kadar korunamayan çalışanlar, enfeksiyon zincirinde taşıyıcı bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır . Ülkemizde sağlık çalışanlarının çalışma koşulları pek çok bölgede oldukça ağırdır. Türkiye’deki hastane ve sağlık merkezlerindeki hasta ve çalışan güvenliği konusunda alınması gereken önlemler yeterli değildir. Sağlık çalışanlarının mesleki gelişim ve sürekli eğitim olanakları kısıtlı olup, mesleki örgütlenmesi yeterli değildir. Sağlık personelinin artan “çalışma süreleri” de, bir gün içerisinde “mesleksel riskle karşılaştığı süre” olarak değerlendirildiğinde, mesleksel risklerini artırmaktadır . Nitekim kurumdaki haftalık çalışma saatleri arttıkça kaza geçirme olasılığının arttığı ve işçi sağlığı ve güvenliği eğitimi almayanlarının daha fazla kaza geçirdiği bildirilmiştir . Aynı zamanda sağlık çalışanları personel yetersizliği ve görev tanımlarındaki belirsizlikler nedeniyle aldığı eğitime uygun olmayan alanlarda çalıştırılabilmektedir. Taşeron sağlık işçilerinin iş sağlığı ve güvenliği sorunu ise daha büyük bir sorun olup, çoğunluğunun çalışma öncesi sağlık risk eğitimi almaması, riskler konusunda işveren tarafından bilgilendirilmemesi, aşı yapılmaması, koruyucu donanımın yetersiz olması gibi tehditlerle karşı karşıya kalmaktadırlar. Bütün bu faktörler, sağlık sektöründe normal koşullarda bile stresli ve ağır olan çalışma koşullarını daha da zorlaştırmaktadır. Sağlık çalışanlarının yaşadığı ölümcül olmayan iş kazası ve meslek hastalığı vakaları, diğer sanayi sektörlerindekine göre üst sıralarda yer alı . Özellikle biyolojik tehlikeler açısından hastanelerin birçok iş alanından daha riskli olduğu söylenebilir. Oysa, ülkemizde hastanelerin “Çok Tehlikeli İşler” sınıfına dahil edilmesi, ancak 2009 yılında çıkarılan “İş Sağlığı ve Güvenliğine İlişkin Tehlike Sınıfları Listesi Tebliği” ile gerçekleşmiştir . Ülkemizdeki tüm çalışanların meslek hastalıklarına karşı gösterilen ilgisizlik, sağlık çalışanlarının da hastalıklarına karşı kayıtsız kalmalarına neden olmaktadır. Yukarıda söz edildiği gibi, sağlık alanındaki riskler oldukça çeşitli ve çok olmasına rağmen, sağlık personeli kendileri de dâhil olmak üzere toplum tarafından “kendilerini feda etmeleri gereken ve sağlık sorunları yokmuş ya da hiç olmayacakmış” gibi kabul edilen çalışanlar olarak algılanmakta ve kendi sağlıklarını ihmal etmektedir . Nitekim sağlık çalışanlarının çok az bir bölümü yaralanma durumlarını rapor etmektedir. Hastalarla en fazla yakın teması olan sağlık çalışanları bulaşıcı hastalıklara karşı kendileri de yeterli önlem almamakta, çok az bir kısmı düzenli olarak serolojik test yaptırmaktadır. Hepatit-B aşısı yaptırma ve yapacakları sağlık girişimi öncesi el yıkama oranları istenilen seviyede değildir. Kesici ve delici aletler için özel imha atık kutularının kullanımına ilişkin halen sorunlar vardır . Neticede sağlık hizmeti veren kuruluşlarda sağlık çalışanının sağlığına ve güvenliğine ilişkin gerekli tedbirlerin ivedilikle alınması gerektiği ortadadır
İş sağlığı ve güvenliğine dair düzenlemeler
Uluslararası Çalışma Örgütü (International Labour Organization-ILO) daha 1950’li yıllarda her çalışanın, 1970’li yıllarda ise özelde sağlık çalışanlarının “sağlıklı olma” ve “sağlıklı ve güvenli hastane ortamında çalışma” hakkının olduğunu ve bunun da hastanelerde ilgili birimin kurulması ile sağlanabileceğini belirtmiştir. Bunu takiben ILO, 1985 yılında her ülkede sağlık çalışanlarına yönelik işçi sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin kurulması ve geliştirilmesi ile ilgili önemli bir karar almıştır. Uluslararası Mesleki Sağlık Komisyonu (International Occupational Health Commission-IOHC) 1990 yılında, sağlık çalışanlarının sağlığının işçi sağlığı yaklaşımı ile ele alarak, hastanelerde ilgili birimin kurulması gerektiğini belirtmiştir. ABD’de ise Mesleki Sağlık ve Güvenlik Enstitüsü (the National Institute for Occupational Safety and Health-NIOSH), 1974 yılında hastane sağlık ve güvenlik programı geliştirmiş ve ulusal sağlık sistemine bağlı ilgili birim ilk kez ABD’de olmak üzere, İspanya, Almanya, İngiltere ve Finlandiya gibi ülkelerde kurulmuştur . Türkiye’de sağlık çalışının sağlığı konusunda ilk çalışmalar, 1989 yılı başında Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi tarafından “Bu bizim sağlığımız” sloganı ile başlatılmış, konuya ilişkin bir veri tabanı oluşturulması hedeflenmiştir. 1995 yılında “Hastane çalışanların İş Sağlığı Yönetmeliği” gündeme gelmiş, ancak uygulamada çok karşılık bulamamıştır. Hastanelerde çalışanların sağlık ve güvenliğine yönelik çalışmaları yürütecek bir komitenin gerekliliği 1999-2000 yıllarında Sağlık Çalışanlarının Sağlığı Ulusal Kongrelerinde ele alınmış, kamu hastanelerinde kurulmasına yönelik pilot çalışmalara başlanmış fakat devam ettirilememiştir. 29 Nisan 2009 tarihinde çıkan “Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına ilişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ”in 15. Maddesinde çalışan güvenliğine ilişkin alınması gereken önlemleri sıralanmış ve bir anlamda bu işlevi görecek birimlerin kurulması için bir dayanak oluşturmuştur. 6 Nisan 2011’de çıkan “Hasta ve çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” kamu, üniversite ve özel sağlık kurumlarına hasta ve çalışan güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli faaliyetleri düzenleme zorunluluğu getirmiştir. Yönetmelik sadece ikinci ve üçüncü basamağı kapsamış ve daha çok çalışan güvenliği ile sınırlanmıştır. Yönetmelikte sayılan hizmetleri yerine getirecek bir birimden bahsedilmemektedir. Yönetmeliğin 7.Maddesinde çalışan güvenliğine ilişkin aşağıdaki düzenlemeler yer almıştır: a) Çalışan güvenliği programının hazırlanması, b) Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması, c) Engelli çalışanlara yönelik düzenlemelerin yapılması, ç) Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması, d) Çalışanlara yönelik fiziksel saldırıların önlenmesine yönelik düzenleme yapılması. Ayrıca hasta ve çalışan güvenliği ortak uygulamaları Madde 8’de verilmiştir. Bu maddede; enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi, laboratuvar güvenliği, radyasyon güvenliği, güvenlik raporlama sistemi (bildirimi yapılacak olaylar), çalışanların hasta ve çalışan güvenliği konusunda eğitimleri, hasta ve çalışan güvenliği komitelerinin kurulmasına ilişkin düzenlemeler sıralanmıştır. Ancak, yönetmelik çalışan sağlığını ele almamış olup, sağlık taramalarını kapsamamakta, tüm birimleri ve meslekleri kapsayan bir risk değerlendirmesi içermemekte, iş kazası ve meslek hastalığı “olay” olarak ele alınmaktadır27 . Sağlık Bakanlığı’nın 6 Nisan 2011 tarihinde Resmi Gazetede yayınladığı “Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” ve ardından Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından 30 Haziran 2012 tarihli Resmi Gazetede yayınlanan “İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu” ile kamuda çalışan sağlık çalışanlarının da iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinden yararlanabilmesine olanak tanımıştır. Bunları takiben yayınlanan 14.05.2012 tarihinde çalışan güvenliğinin sağlanmasına yönelik genelgede yönetmeliğin hayata geçirilmesi ve çalışan güvenliği birimi oluşturulması konusunda hastaneler bilgilendirilmiştir. Bu genelgede tüm sağlık kurumlarında, hizmet alanlar ve sağlık çalışanları için güvenli bir ortam sağlanması amacıyla yayımlanan “Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” doğrultusunda;
1. Çalışan güvenliği komitesinin kurulması,
2. Çalışan güvenliği programının hazırlanması,
3. Çalışanlara yönelik sağlık taramalarının yapılması,
4. Çalışanların kişisel koruyucu önlemleri almasının sağlanması,
5. Çalışanlara yönelik şiddetin önlenmesi için düzenleme yapılması,
6. Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik program hazırlanması,
7. Beyaz kod uygulamasına geçilmesi,
8. Çalışanlara, çalışan güvenliği konusunda eğitimlerin verilmesi konusunda hastaneler bilgilendirilmiştir.
Bu gelişmelerle birlikte ülkemizde kamu ve özel hastanelerde, iş sağlığı ve güvenliği birimleri kurulmasına karşın, henüz donanım, personel ve hizmet açısından eksikleri mevcut olup, uygulamalar kurumdan kuruma değişmekte, kurumda mevcut olsa bile çalışanların kullanımı kişiden kişiye farklılık göstermektedir25. Bu konuda pek çok Avrupa ülkesinde olduğu gibi, sağlık çalışanlarına yönelik hizmetler devletin denetiminde, bireylerin istediğine bağlı olmaksızın zorunlu olarak verilmesi etkili olabilir
Sağlık çalışanlarına yönelik iş sağlığı ve güvenliği hizmetleri
Amerika Birleşik Devletleri Mesleki Güvenlik ve Sağlık İdaresi (Occupational Safety and Health AdministrationOSHA) ve NIOSH’ın önerdiği “Hastane Sağlık ve Güvenlik Komitesi”, sağlık çalışanlarının sağlığını geliştiren, koruyan, hastalıklarını önleyen ve ayaktan tedavi edici sağlık hizmetlerini yerine getiren birinci basamak sağlık hizmeti olarak tanımlanmıştır. Etkili bir hastane iş sağlığı programı en azından aşağıdakileri içermelidir:
1. Tam tıbbi anamnez içeren işe giriş muayenesi
2. Periyodik muayeneler
3. Sağlık ve güvenlik eğitimleri
4. Bağışıklamalar
5. Sağlık danışmanlığı
6. Çevre kontrolü ve sürveyans
7. Sağlık ve güvenlik kayıt sistemleri
8. Hastane bölüm ve servisleri arasında koordine edilmiş planlama .
Bu programa göre; çalışanların tıbbi, psikolojik ve diğer danışmanlık hizmetlerini 24 saat alabileceği hastane içinde özel bir alan sağlanmalı, 24 saat danışmanlık hizmeti verilmeli, tüm yeni çalışanlar muayene edilmeli ve mesleki öykü kaydı yapılmalıdır. Yapılacak işe muayenesi; rutin kan testleri (tam kan sayımı, açlık kan şekeri ya da postprandiyal 2 saat sonra şeker ölçümü, renal fonksiyon testleri, kreatinin, SGOT, SGPT; sifiliz ve rubella serolojisi, hekimin gerekli gördüğü diğer testler), rutin idrar analizi, 35 yaş üstüne hekim gerekli görürse EKG, akciğer grafisi (posterior, anterior ve lateral), tüberkülin deri testi (PPD), kadın çalışanlar için servical sitoloji (Pap smear), görme testleri (yakın ve uzak), tonometri, odyogram, konuşma aralığı tetkiklerini içermelidir. Tehlikeli ortamlarda çalışan, kaza ya da hastalık raporu sonrası işe dönen, başka bir bölüm ya da servise geçecek olan veya emekli olacak çalışana da periyodik muayene yapılmalıdır. Sağlık çalışanlarına işe oryantasyonun yanı sıra sağlık, güvenlik ve çevresel faktörlerle ilgili eğitim verilmeli, CDC’nin önerilerine uygun bağışıklanmaları sağlanmalıdır. Ayrıca bir çevre kontrol ve sürveyans programı iş sağlığı programının bir parçası olmalı, çalışma alanlarının risk analizleri yapılarak gerekli önlemler alınmalıdır.
Sağlık çalışanlarına yönelik aşılama
Hastalara ya da hastaların enfekte materyallerine temas etmeleri nedeniyle, sağlık çalışanlarının çoğunun aşıyla önlenebilir hastalıklarla karşılaşma (ve taşıma) riski vardır4,32. İmmünizasyon programları bu risklere göre oluşturulmaktadır. Risk değerlendirmesinde sağlık çalışanının hasta veya hasta materyali ile temas olasılığı, hastanın özelliği, sağlık çalışanının infeksiyonlara karşı immünitesi, duyarlılığı ve taşıyıcılığı önemlidir. Bu kapsamda, geçirdiği kızamık, kızamıkçık, suçiçeği gibi çocukluk çağı hastalıkları; tüberküloz ile karşılaşmış olması veya tedavi görmesi; hepatit öyküsü; açık yara veya kronik drenajı olan infeksiyon gibi dermatolojik durumu; immünyetmezlik durumu ele alınmalı, kayıt altında tutulmalıdır. ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) sağlık çalışanlarına temel bağışıklanma prosedürü olarak hepatit B, suçiçeği, influenza; kızamık, kızamıkçık, kabakulak (KKK) ve tetanoz, difteri, boğmaca (Tdap) aşılarını önermektedir33 . Bu aşıların uygulanması gereken sağlık çalışanları, aşı takvimi ve dozları ve Tablo 1’de gösterilmiştir. Bunların dışında, CDC tarafından sağlık çalışanı aşı programında yer almamasına karşın, özel durumlarda riskli sağlık çalışanlarına yönelik yapılması önerilen aşılar, endikasyon durumu ve uygulama talimatları Tabloda yer almaktadır.
