İsviçre peyniri modeli kaza nedensellik kullanılan bir modeldir risk analizi ve risk yönetimi de dahil olmak üzere, havacılık güvenliği , mühendislik , sağlık , acil servis kuruluşları ve arkasında ilke olarak katmanlı güvenlik kullanılan, bilgisayar güvenliği ve derinlemesine savunma . İnsan sistemlerini çok sayıda İsviçre peynirine benzetirBir tehdidin gerçeğe dönüşme riskinin, birbiri ardına "katmanlı" olan farklı katmanlar ve savunma türleri tarafından azaltıldığı yan yana dizilir. Bu nedenle, teoride, bir savunmadaki eksikler ve zayıflıklar, tek bir başarısızlık noktasını önlemek için diğer savunmaların da mevcut olması nedeniyle bir riskin gerçekleşmesine izin vermez . Modeli başlangıçta resmen Dante Orlandella ve James T. Nedeni tarafından ileri sürüldü Manchester Üniversitesi'nde , [1] ve o zamandan beri yaygın kabul görmüştür. Buna bazen "birikimli eylem etkisi" denir.
İsviçre peyniri modeline saygı duyulmasına ve kavramları ilişkilendirmede yararlı bir yöntem olarak görülmesine rağmen, çok geniş bir şekilde ve yeterince başka model veya destek olmadan kullanıldığı eleştiriye maruz kalmıştır. [2]
İsviçre peyniri kaza nedeni modeli, tehlikeler ve kazalar arasında birçok savunma katmanı olmasına rağmen, her katmanda, hizalandığında, kazanın oluşmasına izin verebilecek kusurlar olduğunu göstermektedir.
Hata alanları
Nedeni, çoğu kazanın dört başarısızlık alanından birine veya daha fazlasına kadar izlenebileceğini varsaymıştır: örgütsel etkiler, denetim, ön koşullar ve özel eylemler. [3] [4] Örneğin, havacılıkta, güvenli olmayan eylemler için ön koşullar, yorgun hava ekibi veya uygunsuz iletişim uygulamalarını içerir. Güvensiz denetim, örneğin, bir gece uçuşunda deneyimsiz pilotları bilinen olumsuz hava koşullarıyla eşleştirmeyi içerir. Örgütsel etkiler, mali kemer sıkma dönemlerinde pilot eğitim için yapılan harcamaların azaltılması gibi şeyleri kapsar. [5] [6]
Delikler ve dilimler
İsviçre peynir modelinde, bir kuruluşun başarısızlığa karşı savunması, peynir dilimleri olarak temsil edilen bir dizi engel olarak modellenmiştir. Dilimlerdeki delikler, sistemin münferit kısımlarındaki zayıflıkları temsil eder ve dilimler boyunca sürekli olarak boyut ve pozisyonda değişir. Sistem, her dilimdeki bir delik anlık olarak hizalandığında (Reason'ın sözleriyle) "bir kaza fırsatı yörüngesine" izin vererek arızalar üretir, böylece bir tehlike tüm dilimlerdeki deliklerden geçerek bir arızaya yol açar. [7] [8] [9] [6]
Frosch [10] Reason modelini matematiksel terimlerle bethelasyon teorisinde bir Bethe kafes olarak analiz ettiği bir model olarak tanımlamıştır
Aktif ve gizli arızalar
Model hem aktif hem de gizli hataları içerir. Aktif arızalar, bir kazayla doğrudan bağlantılı olabilecek (uçak kazalarında) bir navigasyon hatası gibi güvenli olmayan eylemleri kapsar . Gizli arızalar, kazaya katkıda bulunana kadar günler, haftalar veya aylarca uykuda kalabilecek katkıda bulunan faktörleri içerir. Gizli başarısızlıklar, Reason modelindeki ilk üç başarısızlık alanını kapsar. [5]
İsviçre Peyniri modelinin ilk günlerinde, 1980'den 1992'ye kadar, iki teoriyi birleştirmeye çalışıldı: James Reason çok katmanlı savunma modeli ve Willem Albert Wagenaar'ın Tripod kaza nedeni teorisi . Bu, İsviçre Peynir diyagramının, Aktif Arızalar, Önkoşullar ve gizli arızalar olarak peynir etiket dilimleri ile temsil edildiği bir dönemle sonuçlandı.
Her iki teoriyi de birleştirmeye yönelik bu girişimler bugün hala karışıklığa neden olmaktadır. Kombine teorilerin daha doğru bir versiyonu, her bir bariyerin (peynir dilimi) içinde bir delik olması ve bariyerler olarak peynir.
Uygulamalar
Aynı çerçeve sağlık hizmetlerinin bazı alanlarında uygulanabilir. Örneğin, gizli bir başarısızlık, daha sonra birbirine yakın bir eczanede saklanan iki ilacın benzer ambalajı olabilir. Böyle bir başarısızlık, bir hastaya yanlış ilacın verilmesinde katkıda bulunan bir faktör olacaktır. Böyle bir araştırma, tıbbi hatanın "karakter kusurlarının değil, sistem kusurlarının" sonucu olabileceğini ve açgözlülüğün, cehaletin, kötülüğün veya tembelliklerin hatanın tek nedeni olmadığını fark etmesine yol açtı . [11]
Lubnau, Lubnau ve Okray [12] modeli yangın söndürme sistemlerinin mühendisliğine uygulayarak "sisteme ek peynir katmanları ekleyerek" yani Mürettebat Kaynak Yönetimi tekniklerini kullanarak insan hatalarını azaltmayı amaçlamaktadır .
Bu, Taylor et al (2004) 'de referanslarla listelenen birçok modelden biridir. [13]
Kamoun ve Nicho [14] İsviçre peynir modelini sağlık hizmeti veri ihlallerinin çok yönlü (insani, örgütsel ve teknolojik) yönlerini açıklamak için yararlı bir teorik model olarak bulmuşlardır.
kaynak :
İsviçre peyniri modeline saygı duyulmasına ve kavramları ilişkilendirmede yararlı bir yöntem olarak görülmesine rağmen, çok geniş bir şekilde ve yeterince başka model veya destek olmadan kullanıldığı eleştiriye maruz kalmıştır. [2]
İsviçre peyniri kaza nedeni modeli, tehlikeler ve kazalar arasında birçok savunma katmanı olmasına rağmen, her katmanda, hizalandığında, kazanın oluşmasına izin verebilecek kusurlar olduğunu göstermektedir.
Hata alanları
Nedeni, çoğu kazanın dört başarısızlık alanından birine veya daha fazlasına kadar izlenebileceğini varsaymıştır: örgütsel etkiler, denetim, ön koşullar ve özel eylemler. [3] [4] Örneğin, havacılıkta, güvenli olmayan eylemler için ön koşullar, yorgun hava ekibi veya uygunsuz iletişim uygulamalarını içerir. Güvensiz denetim, örneğin, bir gece uçuşunda deneyimsiz pilotları bilinen olumsuz hava koşullarıyla eşleştirmeyi içerir. Örgütsel etkiler, mali kemer sıkma dönemlerinde pilot eğitim için yapılan harcamaların azaltılması gibi şeyleri kapsar. [5] [6]
Delikler ve dilimler
İsviçre peynir modelinde, bir kuruluşun başarısızlığa karşı savunması, peynir dilimleri olarak temsil edilen bir dizi engel olarak modellenmiştir. Dilimlerdeki delikler, sistemin münferit kısımlarındaki zayıflıkları temsil eder ve dilimler boyunca sürekli olarak boyut ve pozisyonda değişir. Sistem, her dilimdeki bir delik anlık olarak hizalandığında (Reason'ın sözleriyle) "bir kaza fırsatı yörüngesine" izin vererek arızalar üretir, böylece bir tehlike tüm dilimlerdeki deliklerden geçerek bir arızaya yol açar. [7] [8] [9] [6]
Frosch [10] Reason modelini matematiksel terimlerle bethelasyon teorisinde bir Bethe kafes olarak analiz ettiği bir model olarak tanımlamıştır
Aktif ve gizli arızalar
Model hem aktif hem de gizli hataları içerir. Aktif arızalar, bir kazayla doğrudan bağlantılı olabilecek (uçak kazalarında) bir navigasyon hatası gibi güvenli olmayan eylemleri kapsar . Gizli arızalar, kazaya katkıda bulunana kadar günler, haftalar veya aylarca uykuda kalabilecek katkıda bulunan faktörleri içerir. Gizli başarısızlıklar, Reason modelindeki ilk üç başarısızlık alanını kapsar. [5]
İsviçre Peyniri modelinin ilk günlerinde, 1980'den 1992'ye kadar, iki teoriyi birleştirmeye çalışıldı: James Reason çok katmanlı savunma modeli ve Willem Albert Wagenaar'ın Tripod kaza nedeni teorisi . Bu, İsviçre Peynir diyagramının, Aktif Arızalar, Önkoşullar ve gizli arızalar olarak peynir etiket dilimleri ile temsil edildiği bir dönemle sonuçlandı.
Her iki teoriyi de birleştirmeye yönelik bu girişimler bugün hala karışıklığa neden olmaktadır. Kombine teorilerin daha doğru bir versiyonu, her bir bariyerin (peynir dilimi) içinde bir delik olması ve bariyerler olarak peynir.
Uygulamalar
Aynı çerçeve sağlık hizmetlerinin bazı alanlarında uygulanabilir. Örneğin, gizli bir başarısızlık, daha sonra birbirine yakın bir eczanede saklanan iki ilacın benzer ambalajı olabilir. Böyle bir başarısızlık, bir hastaya yanlış ilacın verilmesinde katkıda bulunan bir faktör olacaktır. Böyle bir araştırma, tıbbi hatanın "karakter kusurlarının değil, sistem kusurlarının" sonucu olabileceğini ve açgözlülüğün, cehaletin, kötülüğün veya tembelliklerin hatanın tek nedeni olmadığını fark etmesine yol açtı . [11]
Lubnau, Lubnau ve Okray [12] modeli yangın söndürme sistemlerinin mühendisliğine uygulayarak "sisteme ek peynir katmanları ekleyerek" yani Mürettebat Kaynak Yönetimi tekniklerini kullanarak insan hatalarını azaltmayı amaçlamaktadır .
Bu, Taylor et al (2004) 'de referanslarla listelenen birçok modelden biridir. [13]
Kamoun ve Nicho [14] İsviçre peynir modelini sağlık hizmeti veri ihlallerinin çok yönlü (insani, örgütsel ve teknolojik) yönlerini açıklamak için yararlı bir teorik model olarak bulmuşlardır.
kaynak :
Moderatörün son düzenlenenleri: