Ne oldu?
Sualtı deliğine (moonpool) alet yerleştirmek için yapılan hazırlıklar sırasında, vinç kaldırma halatı güverte amirinin gözetimi altında güverteye indiriliyordu. Üçüncü taraf bir taşeron işçisi, emniyet kemerine bağlı bir düşüş durdurucu ile moonpool iniş alanı üzerinde yürüyordu. Sallanan kaldırma halatı düşüş durdurucunun teline temas ederek kişiyi moonpool platformunun güvertesine doğru çekmiştir. Olay sırasında kişi tarafından herhangi bir yaralanma bildirilmemiştir.
Ne yanlış gitti?
- Güverte amiri ile üçüncü taraf taşeron işçisi arasında iletişim eksikliği;
- Üçüncü taraf taşeron işçisi operasyon sırasında açıkta durması için herhangi bir talimat almamıştır;
- Vinç kaldırma halatı operasyonlar devam ederken alana indirilmiştir;
- İşçilerin emniyet kemeri moonpool'un karşı tarafına bağlanmıştır;
- Durumsal ve operasyonel farkındalık eksikliği vardı - kişi kendisini ateş hattına yerleştirdi;
- Paralel veya eş zamanlı faaliyetler yürütülüyordu.
Sebep neydi?
Üyemiz şunu belirtmiştir:- Doğrudan nedenler şunlardı:
- Yetersiz hazırlık/planlama.
- Kök nedenler şunlardı:
- Yetersiz disiplin;
- Yetersiz gözetim;
- Uygun davranışların yetersiz pekiştirilmesi.
Dersler
- Birlikte çalışan personel (güverte ekibi ve üçüncü taraf yükleniciler) arasındaki iletişimi geliştirin;
- Özellikle zorlu koşullarda veya sıkışık alanlarda kılavuz halat kullanın;
- Bölgede vinç kaldırma halatı indirilirken tüm personel uzakta durmalıdır;
- Emniyet kemeriniz için en güvenli bağlantı noktasını dikkate almaya özen gösterin.