Rehber Yazı Balık kılçığı diyagramı ve 5n1k yöntemi

İş güvenliği alanında kazaların kök nedenlerini belirlemek, etkili önlemler almak ve tekrarını engellemek açısından kritik bir adımdır. Yüzeysel belirtilerle uğraşmak yerine kazaların gerçek sebeplerine inmek, güvenliği artırmak için oldukça önemlidir. Bu makalede, iş kazalarının kök nedenlerini analiz etmek için kullanılan iki güçlü araçtan bahsedilecektir: Balık Kılçığı Diyagramı (Ishikawa Diyagramı) ve 5N1K (5W1H) Yöntemi. Bu araçlar arasındaki farklar, birbirlerini nasıl tamamladıkları ve avantajları ile dezavantajları üzerinde durulacaktır.

Balık Kılçığı Diyagramı (Ishikawa Diyagramı)​

Balık Kılçığı Diyagramı, Kaoru Ishikawa tarafından geliştirilmiş ve bir kazanın olası nedenlerini görselleştirmek için kullanılan etkili bir araçtır. Kazanın sonucu, diyagramın baş kısmında yer alırken, olası nedenler kılçıklar üzerinde dallanarak gösterilir.

Balık Kılçığı Diyagramı Nasıl Oluşturulur?​

1. Kazayı Tanımlayın: Çözülmek istenen iş kazası açıkça ifade edilir ve diyagramın başına yazılır.
2. Ana Neden Kategorilerini Belirleyin: Genellikle şu ana kategoriler kullanılır: Bu ana kategoriler genellikle üretim/imalar sektörüne yöneliktir ve farklı sektörler için bu kategoriler arttırılabilir.
   • İnsan (İşgücü): Çalışanların becerileri, eğitim eksiklikleri, dikkat eksiklikleri, yorgunluk gibi faktörler.
   • Makine (Ekipman): Ekipman arızaları, yetersiz bakım, teknolojik eksiklikler, uygun olmayan donanım.
   • Yöntem (Prosesler/Prosedürler): İş süreçlerinde eksiklikler, yanlış prosedürler, prosedürlerin takip edilmemesi.
   • Malzeme (Hammaddeler/Bileşenler): Malzemelerin kalitesi, hatalı tedarik, yanlış kullanımlar.
   • Çevre (Çalışma Ortamı): Çalışma koşulları, fiziksel tehlikeler, ışık, hava koşulları, gürültü.
   • Ölçüm (Ölçme/Veri): Yetersiz güvenlik ölçümleri, eksik denetimler, hatalı kayıtlar.
3. Olası Nedenleri Belirleyin: Her ana kategori için beyin fırtınası yaparak, her bir kategoriye dair olası nedenler yazılır.
4. Alt Nedenleri Ekleyin: Olası nedenler her biri için daha spesifik alt nedenler eklenebilir.

​

Balık Kılçığı Diyagramı Uygulama Örneği​

Kaza: Çalışan düşerek yaralandı. Balık Kılçığı Diyagramı aşağıdaki gibi olabilir.

Görsel oluşturulurken

Please, Giriş Yap or Kayıt Ol to view URLs content!

beyin hazırladığı excel dosyasından faydalanılmıştır.

Avantajlar ve Dezavantajlar​

Avantajlar:

• Kazanın olası tüm nedenlerini görselleştirir.
• Beyin fırtınası ve ekip çalışmasını teşvik eder.
• Karmaşık kazaları analiz etmeyi kolaylaştırır.

Dezavantajlar:

• Nedenler arasındaki ilişkileri her zaman net bir şekilde gösteremeyebilir.
• Çok fazla neden olduğunda karmaşıklaşabilir.

5N1K Yöntemi (5W1H)​

5N1K (5W1H) Yöntemi, bir kazanın nedenlerini anlamak için kullanılan etkili bir soru sorma tekniğidir. Bu tekniğin soruları şunlardır:

• Ne? (What): Kaza nedir?
• Neden? (Why): Neden oldu?
• Nerede? (Where): Nerede oldu?
• Ne zaman? (When): Ne zaman oldu?
• Kim? (Who): Kim(ler) ilgiliydi?
• Nasıl? (How): Nasıl oldu?

5N1K Uygulama Örneği​

Kaza: Çalışan düşerek yaralandı.

5N1K Yönteminin Avantajları:​

• Kazanın sebeplerini kapsamlı bir şekilde anlamayı sağlar.
• Kolayca uygulanabilir ve farklı durumlara uyarlanabilir.
• Ekip çalışmasını teşvik eder.

5N1K Yönteminin Dezavantajları:​

• Tek başına kök nedenleri tam olarak belirlemeyebilir.
• Karmaşık kazalar için yeterli olmayabilir.

5N1K ve Balık Kılçığı Diyagramı Entegrasyonu​

Balık Kılçığı Diyagramı, kazaların olası nedenlerini görselleştirirken, 5N1K soruları bu nedenlerin daha derinlemesine anlaşılmasına katkı sağlayabilir. Özellikle Balık Kılçığı Diyagramı'ndaki ana nedenlerin altında yer alan alt nedenler, 5N1K ile daha net bir şekilde ortaya çıkabilir. Yani, Balık Kılçığı'nın ana neden kategorileri için 5N1K soruları sorularak alt nedenlere dair bilgi elde edilebilir.

Örnek olarak, bir iş kazasının başlıca nedeni "Makine (Ekipman)" kategorisinde arıza olan bir ekipman olabilir. 5N1K ile bu ana neden daha detaylı bir şekilde sorgulanarak, arızanın nedenleri (örneğin, bakım yapılmaması, yanlış kullanım) daha derinlemesine keşfedilebilir.

Entegre Örnek:​

Kaza: Çalışan düşerek yaralandı
Görünen Neden: Zemin Kaygan

Balık Kılçığı Diyagramı üzerinden, her bir ana neden için 5N1K soruları sorulur. Başlangıçta ana nedenlerin analiz edilmesi, sürecin temelini oluşturur. Ancak, her ana nedenin altında daha spesifik sebepler yatmaktadır. Bu sebepler de 5N1K yöntemi ile sorgulanmalıdır. Böylece hem ana nedenler hem de bu nedenlerin altındaki sebepler daha net bir şekilde ortaya çıkabilir.

Ana Nedenler:​

İlk aşamada Balık Kılçığı Diyagramı üzerinden ana neden kategorileri belirlenir:

• İnsan (İşgücü)
• Makine (Ekipman)
• Yöntem (Prosedürler)
• Malzeme (Hammaddeler)
• Çevre (Çalışma Ortamı)
• Ölçüm

Alt Nedenler:​

Ana nedenlerin altında, her bir kategoriye özgü alt nedenler bulunur. Örneğin, "Makine" kategorisinin altında arızalı makineler, bakım eksiklikleri veya yanlış kullanım gibi alt nedenler yer alabilir. Bu alt nedenlere dair de 5N1K soruları sorulmalıdır.

Örnek olarak, "Arızalı Makine" ana nedeni üzerinde 5N1K uygulanabilir:

• Ne? (What): Hangi makine arızalandı?
  Depodaki forklift.
• Neden? (Why): Neden arızalandı?
  Yetersiz bakım yapılmış.
• Nerede? (Where): Arıza nerede meydana geldi?
  Depo alanında.
• Ne zaman? (When): Arıza ne zaman oldu?
  Son bakımın üzerinden 6 ay geçti.
• Kim? (Who): Kim bakım yapmalıydı?
  Bakım ekibi.
• Nasıl? (How): Arıza nasıl meydana geldi?
  Eksik yağlama nedeniyle motorun aşırı ısınması.

5N1K yöntemi, sadece ana nedenlere değil, alt nedenlere de uygulanabilir. Alt nedenler, ana nedenlerin birer yan etkisi olabilir ya da kazanın oluşumunu doğrudan etkileyen daha spesifik unsurlar olabilir. Alt nedenlerin tespit edilmesi, kazanın kök nedenlerine ulaşmada daha ayrıntılı bir analiz yapmanızı sağlar. Bu nedenle, 5N1K soruları sadece ana nedenlere değil, aynı zamanda bu ana nedenlerin altında yer alan alt nedenlere de uygulanabilir. Hangi derinlikte soruşturma yapacağınıza dolayısıyla balık kılçığı yönteminde sadece ana nedenlere mi yoksa alt nedenlere de mi 5N1K uygulayacağınızı netleştirir. Örneğin "Hatalı Kayıt" için alt nedenler belirlenirse balık kılçığı diyagramımız aşağıda ki görsel gibi olabilir.

Sonuç​

Balık Kılçığı Diyagramı ve 5N1K Yöntemi'nin Entegrasyonu, iş güvenliği ve iş kazalarının kök neden analizinde çok güçlü bir araçtır. Balık Kılçığı Diyagramı ana nedenlerin görsel bir şekilde sıralanmasını sağlar, 5N1K Yöntemi ise bu nedenlerin altındaki daha derin sebepleri keşfetmeye yardımcı olur. Bu iki araç bir arada kullanıldığında, kazaların nedenlerine dair kapsamlı ve detaylı bir analiz yapılabilir. 5N1K soruları, sadece ana nedenlere değil, aynı zamanda alt nedenlere de uygulanmalıdır, çünkü kazaların ana nedenlerinin yanı sıra bu nedenlerin arkasındaki alt sebepler de çoğu zaman kazaların meydana gelmesinde etkili olmaktadır.